Rekam Medis Elektronik dan contoh form RME

Definisi Rekam Medis Elektronik

A.  Pengertian Rekam Medis Elektronik

Rekam Medis Elektronik merupakan catatan  rekam medik pasien   seumur  hidup  pasien  dalam  format  elektronik    tentang  informasi  kesehatan  seseorang    yang  dituliskan    oleh  satu  atau  lebih  petugas  kesehatan secara terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam medik elektronik  bisa  diakses  dengan  computer  dari  suatu  jaringan  dengan  tujuan  utama menyediakan  atau  meningkatkan  perawatan  serta  pelayanan  kesehatan  yang efesien  dan  terpadu 

Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam yang sah

Rekam  medik elektronik yang merupakan bagian dari Eletronic Health Record (EHR) telah banyak digunakan di berbagai rumah sakit  di  berbagai  belahan  dunia  untuk  menggantikan  atau    melengkapi  rekam   medik berbentuk kertas. Penerapan system ini memungkinkan baik para tenaga medis termasuk apoteker maupun tenaga non medis cukup melihat rekam medik elektronik guna mendapatkan data rangkuman medis pasien, sehingga cepat dalam memutuskan kesimpulan pengambilan tindakan medik.

 Dalam    implementasinya  penggunaan tekhnologi ini memerlukan  kesiapan petugas kesehatan termasuk perawat dan juga kesiapan pasien ketika berhadapan dengan  teknologi  sistem  informasi ini. Di  Indonesia,   perubahan rekam medik kertas ke rekam medik elektronik belum banyak  dilakukan, tertinggal jauh dari Amerika .

B.  Manfaat Rekam Medis Elektronik

1.    Meningkatkan proditivitas pengguna sistem rekam medis elektronik dapat mengurai biaya.

2.    Efisiensi sistem rekam medis yang di adopsi dapat mengurai sumber daya yang ada untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

3.    Mengurangi kejadian efek samping obat dalam perawatan rawat inap dan rawat jalan

4.    Penggunaan HIT ( Health Information Technology ) untuk perawatan pencegahan jangka pendek. Sistem EMR dapat mengintegrasikan rekomendasi berbasis bukti untuk layanan pencegahan (seperti ujian screening) dengan data pasien (seperti usia, jenis kelamin, dan riwayat keluarga) untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan layanan tertentu. Sistem ini dapat mengingatkan penyedia layanan untuk menawarkan layanan selama kunjungan rutin dan mengingatkan pasien untuk jadwal perawatan.

5.    Menggunakan HIT untuk penanganan penyakit kronis jangka pendek.
Sistem EMR dapat menjadi instrumen selama proses pengelolaan penyakit (untuk pasien berisiko tinggi, sistem manajemen kasus membantu koordinasi alur kerja, termasuk komunikasi diantara beberapa spesialis dan pasien).

C.  Sistem Pelayanan Rekam Medik

Sistem pelayanan rekam medik adalah suatu sistem yang   mengorganisanikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen klinis dan administrasi guna memudahkan pengelolaan dalam melayani pasien yang memandang sebagai manusia seutuhnya, sehingga semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medik (Shofari, 2005).

Dalam pelayanan rekam medik, alat utamanya adalah formulir, catatan dan laporan yang digunakan untuk mencatat, merekam transaksi pelayanan pasien di setiap tempat atau unit layanan. Tempat atau unit layanan tersebut terbagi menjadi dua  yaitu:

1.    Unit pencatat data yang berada di luar unit rekam medik yaitu :

a.              Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di tempat penerimaan pasien rawat jalan.

b.             Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di tempat pelayanan rawat jalan.

c.                Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di tempat pelayanan gawat darurat.

d.               Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di tempat penerimaan pasien rawat inap.

e.              Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di tempat pelayanan rawat inap

f.                Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di instalasi pemeriksaan penunjang.

2.    Unit pengumpul dan pengolah data yang berada di dalam rekam medik,   meliputi :

a.              Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di assembling.

b.               Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di koding dan indeksing.

c.               Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di filing

d.                 Sistem dan prosedur pelayanan rekam medik di analising dan reporting.

D.  Kelebihan dan Kekurangan Rekam Medik Elektronik

1.    Kelebihan

a.              Dapat meminimalkan  human eror , karena rekam medik elektronik dapat menghasilkan peringatan dan kewaspadaan klinik. 

b.              Dapat berhubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang keputusan layanan kesehatan. 

c.                 Rekam medik elektronik dapat melakukan pengambilan data sinyal biologis secara otomatis.

d.                Dengan rekam medik elektronik dapat memasukkan data pasien danmemperoleh saran utuk penanganan pasien.

e.              Dengan rekam medik elektronik data rutin dapat langsung diperoleh  (dalam bentuk siap olah ) dari basis data rekam medik. Sedangkan data non rutin dapat dikumpulkan pada waktu pemeriksaan pasien dan dimasukkan dalam rekam medik.

f.        Ketepatan waktu dalam pengambilan keputusan medik, sehingga mutu pelayanan atau asuhan akan semakin baik.

g.          Kemudahan penyajian data sehingga penyampaian informasi akan lebih efektif.

h.           Pembentukan database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan pendidikan tenaga medik maupun paramedik, berdasarkan data yang nyata.

i.          Efisiensi pemanfaatan sumber daya dan biaya dengan sistem penyediaan bahan (inventory) yang dapat menekan biaya penyimpanan, pemesanan barang maupun biaya stockout, manajemen utilisasi menyangkut tindakan atau prosedur yang tidak perlu, dan lain-lain.

2.    Kekurangan

a.         Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik kertas untuk  pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya penunjang.

b.         Waktu yang harus disediakan oleh key person dan perawat dalam mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja memerlukan waktu yang lama.

c.         Konversi Rekam medik kertas ke rekam medik elektronik memerlukan waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan.

d.          Resiko kegagalan pada sistem computer.

e.           Problem dalam pemasukan data oleh petugas kesehatan.

Aspek Hukum Rekam Medis Elektronik

A.  Menurut Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46-47

Rekam Medis

Pasal 46

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalanka praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai meneriman pelayanan kesehatan.

Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 47

Dokumen rekam medis sebagai mana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

Rekam medis sebagaimana simaksudkan pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

B.  Undang-Undang No 11 Tahun 2008 Tentang Informasi Dan Transaksi Elektronik

BAB III
INFORMASI, DOKUMEN, DAN TANDA TANGAN ELEKTRONIK

Pasal 6

Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur dalam Pasal 5 ayat (4) yang mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan.

Pasal 11

1.             Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a.       data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan;

b.       data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan;

c.        segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;

d.      segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tanda Tangan Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;

e.       . terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa Penandatangannya; dan

f.        terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah memberikan persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait.

2.             Ketentuan lebih lanjut tentang Tanda Tangan Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.

BAB IV
PENYELENGGARAAN SERTIFIKASI ELEKTRONIK DAN SISTEM ELEKTRONIK

Bagian Kedua
Penyelenggaraan Sistem Elektronik

Pasal 16

1.             Sepanjang tidak ditentukan lain oleh undang-undang tersendiri, setiap Penyelenggara Sistem Elektronik wajib mengoperasikan Sistem Elektronik yang memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut:

a.       dapat menampilkan kembali Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik secara utuh sesuai dengan masa retensi yang ditetapkan dengan Peraturan Perundang-undangan;

b.      dapat melindungi ketersediaan, keutuhan, keotentikan, kerahasiaan, dan keteraksesan Informasi Elektronik dalam Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut;

c.       dapat beroperasi sesuai dengan prosedur atau petunjuk dalam Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut;

d.      dilengkapi dengan prosedur atau petunjuk yang diumumkan dengan bahasa, informasi, atau simbol yang dapat dipahami oleh pihak yang bersangkutan dengan Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; dan

e.       memiliki mekanisme yang berkelanjutan untuk menjaga kebaruan, kejelasan, dan kebertanggungjawaban prosedur atau petunjuk.

2.             Ketentuan lebih lanjut tentang Penyelenggaraan Sistem Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.

BAB V
TRANSAKSI ELEKTRONIK

Pasal 19

Para pihak yang melakukan Transaksi Elektronik harus menggunakan Sistem Elektronik yang disepakati.

Pasal 20

1.      Kecuali ditentukan lain oleh para pihak, Transaksi Elektronik terjadi pada saat penawaran transaksi yang dikirim Pengirim telah diterima dan disetujui Penerima.

2.             Persetujuan atas penawaran Transaksi Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan dengan pernyataan penerimaan secara elektronik.

Item Yang Harus Di Simpan Rekam Medis Elektronik

1.      Teks dalam bentuk kode,  narasi dan laporan

2.      Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen digital.

3.      Suara,misalnya suara jantung atau suara paru-paru.

4.      Video, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya.

Contoh form  rekam medis elektronik

from rekam medis elektronik berbasis miscrosoft office access 2007

Daftar Pustaka

Hendry. 2008. The Challenge of Developing an Electronic Health Record for Use by Mobile

Potter dan Perry. 2009. Fundamental of Nursing 7th Edition. Missouri: St. Louis.

Shofari, Bambang. 2005. Pengelolaan Sistem Rekam Medik. Semarang: Perhimpunan Organisa Profesional Perekammedikan, Informastika Kesehatan Indonesia.

Undang-Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

Undang-Undang No 11 Tahun 2008 Tentang Informasi Dan Transaksi Elektronik

Referensi

http://dokter-medis.blogspot.co.id/2009/07/uu-praktik-kedokteran-no-29-tahun-2004.html

http://mutupelayanankesehatan.net/index.php/19-headline/1636-manfaat-rekam-medik-elektronikrme

https://villavos.wordpress.com/2015/07/10/rekam-medis-elektronik-electronic-medical-record/
                           Nama : Jeni  Andriana
                          Nim     :131108113462003